Comment fonctionne le tiers payant ?

Dans quels cas le paiement d’un tiers peut-il être utilisé ? C’est obligatoire ? Comment l’obtenir ?… Vos réponses peuvent être trouvées dans cet article !

Comment fonctionne le troisième payé ?

Lorsque vos patients peuvent bénéficier du paiement par un tiers (TP), ils sont exemptés de vous payer vos frais. Donc ce sont les caisses enregistreuses qui vous paient au lieu de vos patients. TP peut être pratiqué :

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• soit sur la part de l’assurance maladie (AMO) à 60 % participation complémentaire (AMC) à 40 % (TP intégral).
• ou 60 % de la part de l’assurance maladie (OMA).

Par exemple, si l’un de vos patients doit vous payer 100€ et que vous pratiquez la totalité du Troisième Pay, vous recevrez 60€ de la Caisse d’assurance maladie et 40€ de la Caisse d’assurance mutuelle de votre patient. Comment être payé par les Caisses ?

Pour que la part obligatoire soit payée, vous devez envoyer une fiche de santé attestant vos prestations à l’Assurance maladie. Pour que les mutuelles puissent à leur tour payer l’action supplémentaire (40%), vous devez signer un accord avec chaque groupe mutuel et leur envoyer un RIB. Pour faciliter le règlement du TP, utilisez un logiciel d’entreprise. Pour plus d’informations, voir notre dernier paragraphe.

Dans quelles circonstances le troisième paiement s’applique-t-il ?

Le paiement par un tiers est obligatoire dans les cas suivants :

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• Patients recevant l’ UMC (Universal Health Coverage).
• Patients recevantMEA (Aide Médicale d’Etat).
• Patients recevant unSCA (Aide pour une santé supplémentaire).
• Patients ayant subi un accident du travail ou une maladie professionnelle .

Vous pouvez également pratiquer le troisième paiement (sur la part obligatoire) à un patient dans une situation sociale particulière.

Attention depuis juillet 2016, le troisième payé est applicable à tous les patients couverts à 100% par la sécurité sociale.

Peut-on refuser le troisième payé ?

Le TP, à l’exception des 4 situations décrites ci-dessus, n’est pas obligatoire. Selon la Convention, « Dans des cas exceptionnels justifiés par des situations sociales particulières, l’infirmière libérale peut accepter à l’avance le paiement différé de ses honoraires (aide médicale de l’Etat, CMU, AT…) ». Le patient vous paie donc directement pour les soins et est ensuite remboursé par la Sécurité Sociale et son Assurance Mutuelle (s’il en a un).

Procédures d’application du troisième paiement ?

Tout patient recevant le tiers payé doit vous présenter sa carte Vitale mise à jour et son certificat CMU, certificat AME, « fiche accident du travail ou maladie professionnelle », certificat de rémunération sociale de tiers (ACS) délivré par la Sécurité Sociale, certificat mutuel (selon le cas)

Ensuite, vous devez indiquer ce qui suit sur votre feuille de soins :

• Si le patient a droit à une avance pour la partie obligatoire (assurance maladie) uniquement , cochez la case « L’assuré n’a pas payé la partie obligatoire ».
• Si le patient est ayant droit au paiement intégral de la part obligatoire plus action complémentaire , cochez les 2 cases « L’assuré n’a pas payé la partie obligatoire » et « L’assuré n’a pas payé la partie supplémentaire » pour obtenir le paiement intégral de vos honoraires.
• Pour les patients souffrant d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, ne pas oublier aussi :
  • cochez la case « AT/MP » si les actes accomplis sont liés à l’accident ou à la maladie (consultez l’ordonnance médicale).
  • la date de l’accident du travail ou de la maladie professionnelle.

Y a-t-il un dépassement de frais pour un patient payé par un tiers ?

Comme pour tout patient (avec le TP ou non), vous pouvez dépasser les frais dans les 2 situations suivantes :

• circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu en raison d’une exigence particulière du patient (DE) . Par exemple, un patient vous demande de le voir avant 8 h sur le lieu de travail. Ceci est considéré comme une exigence de la patient et est donc payé en « DE ».
• lorsque le déplacement n’est pas prescrit par le médecin (DD) . Le déplacement n’est pas explicitement prescrit par le médecin mais demandé par le patient. Par conséquent, vous devez facturer pour le voyage payé en « DD ».

Dans ces cas, vos patients ne seront pas pris en charge par la Sécurité Sociale et devront vous payer directement pour le dépassement. Alors soyez prudent ! Vous devez avertir vos patients avant de commencer les soins ! Indiquez la raison du dépassement sur la feuille de soins (DE ou DD).

Optimisez le tiers payé et le règlement de vos actes avec un logiciel d’entreprise

Même si la gestion de TP peut être laborieuse avec Paper Care Sheets, la transmission à distance simplifie grandement le fonctionnement !

Pour une gestion plus rapide de vos fiches d’entretien et donc une résolution plus rapide de vos actions, votre logiciel de transmission à distance est votre meilleur allié : paramétrage des prescriptions en quelques clics, rapide et efficace gestion de gestion unique ou de gestion séparée, gestion des paiements différés, télétransmission du FSE (fiches d’assistance électroniques) directement aux différents organismes (sécurité sociale et mutuelles).

Et que pensez-vous du troisième paiement ? Vous le pratiquez souvent ?